Hari ini kami melanjutkan liputan kami tentang Manajer Manfaat Farmasi (PBM) di sini di ‘Tambang, menggunakan tagar#PBMsExposed. Terima kasih khusus kepada koresponden kami Dan Fleshler di New York atas karyanya yang menggali topik penting ini.
A Laymen's Primer on PBMs, oleh Dan Fleshler
Media *akhirnya* telah menyoroti Pharmacy Benefit Managers (PBMs), perantara utama dalam rantai pasokan obat yang oleh Big Pharma dan sekelompok ahli saat ini disalahkan atas meroketnya harga. Karena PBM sangat penting untuk kesehatan dan rekening bank orang dengan diabetes (PWD), kita perlu memahami dengan tepat apa yang mereka lakukan dan bagaimana mereka menghasilkan uang.
Tapi itu pekerjaan yang sangat sulit, kecuali jika Anda memiliki kesabaran dan stamina untuk mengarungi artikel-artikel yang merangsang tidur siang dengan detail yang membosankan. Jujur. Dapatkah Anda memahami grafik berikut? saya tidak bisa:
Bagi sebagian besar dari kita di Komunitas Diabetes, PBM dan keterlibatannya dalam sistem penetapan harga insulin adalah "kotak hitam", istilah yang digunakan oleh tipe tekno untuk peralatan kompleks yang cara kerjanya misterius.
Untungnya, saya menemukan seorang ahli yang dapat membantu membuka kotak PBM dan menjelaskannya: Rujul Desai, Wakil Presiden perusahaan konsultan Avalere Health di Washington, DC Dia memiliki pengalaman luas dalam industri Farmasi, termasuk pertunjukan dengan CVS dan praktik hukum kesehatan.
Dengan bantuannya, kami telah menyusun panduan berikut tentang dari mana PBM berasal, sumber keuntungannya, dan peran yang mereka mainkan dalam sistem penetapan harga obat yang irasional dan menjengkelkan saat ini:
Siapa PBM dan Apa yang Mereka Lakukan?
PBM tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran (Pikirkan “YPBMV” – PBM Anda Dapat Bervariasi). Yang terbesar adalah Express Scripts, CVS Caremark, dan OptumRx dari United Health Care. Mereka menguasai sekitar 80% pasar dan mengelola obat-obatan untuk 180 juta orang Amerika. Masing-masing memiliki pendapatan tahunan lebih dari $15 miliar. PBM lain seperti Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx dan Cigna lebih fokus pada usaha kecil dan menengah.
Mereka semua mengelola rencana obat resep. Klien mereka termasuk perusahaan asuransi kesehatan, bisnis lain, serikat pekerja, pemerintah negara bagian, rencana Medicaid yang dikelola, dan lainnya. PBM menyediakan pelanggan mereka dengan, antara lain:
- Apotek pesanan melalui pos
- Jaringan apoteker independen
- Desain rencana manfaat – PBM menetapkan “formula”, klasifikasi yang sangat penting yang menentukan obat mana yang “lebih disukai” oleh rencana asuransi dan, oleh karena itu, lebih murah daripada obat pesaing
- Tinjauan penggunaan obat (DUR) –ulasan terstruktur dan berkelanjutan tentang peresepan, pengeluaran dan penggunaan obat-obatan terhadap kriteria yang telah ditentukan, yaitu: dimaksudkan untuk mengekang biaya dan meningkatkan hasil klinis
Salah satu alasan sulitnya menilai nilai mereka bagi konsumen adalah karena kesepakatan yang mereka buat bersifat rahasia, dikaburkan bahkan dari regulator negara bagian dan federal. Tapi inilah deskripsi cerah dan ceria tentang apa yang seharusnya mereka capai dari asosiasi perdagangan mereka, PCMA (tolong ambil dengan sebutir garam):
Cukup garam dengan pemasaran itu?
Sejarah PBM
Evolusi PBM adalah cerita yang menarik, sungguh.
Mereka pertama kali muncul pada akhir 1960-an untuk memproses klaim asuransi. Pada saat itu, lebih banyak orang Amerika mulai menggunakan obat resep dan perusahaan asuransi kewalahan dengan semua dokumen, jadi PBM turun tangan untuk membantu. Setelah ledakan bisnis di tahun 80-an, perusahaan Farmasi mulai membeli PBM secara massal selama tahun 90-an untuk mendapatkan kendali atas sebagian besar rantai pasokan obat. Tetapi Komisi Perdagangan Federal membatalkan kesepakatan itu, dengan alasan konflik kepentingan. Itu memimpin awal tahun 2000-an ketika rantai apotek yang lapar mulai bergabung dengan PBM, memicu kekhawatiran serupa dari beberapa pendukung.
Dari awal yang sederhana ini dan selama bertahun-tahun, PBM secara bertahap menambahkan fungsi lain dan berkembang menjadi raksasa perusahaan yang ada saat ini.
Apa Peran PBM dalam Penetapan Harga Insulin??
Organisasi-organisasi ini melompat ke dalam proses penetapan harga setelah produsen insulin menetapkan harga awal atau "daftar harga" obat. Kemudian PBM bernegosiasi dengan pembuat obat dan membantu menentukan apa yang klien mereka (sponsor rencana kesehatan), apotek, perantara lain dan — akhirnya — Anda dan saya benar-benar membayar.
Bagaimana PBM Menghasilkan Uang?
Desai dari Avalere Health membantu menempatkan pusat laba PBM ke dalam tiga "ember:"
* Bayangkan dengan saya suara koin jatuh ke dalam ember ("cha-ching") seperti yang saya jelaskan masing-masing *
Cha-ching #1: Rabat
Pembuat obat ingin produk mereka diberikan status pilihan dalam formularium PBM. Untuk mendapatkan keunggulan, produsen menawarkan “rabat”—yaitu, banyak uang—ke PBM untuk menempatkan obat individu. Pemenang dalam perlombaan untuk inklusi formularium membayar potongan harga ke PBM di muka.
Terkadang PBM menyimpan persentase rabat, dan terkadang mereka mengembalikan 100% kepada klien mereka, sponsor rencana kesehatan.
Apa yang kita dapatkan darinya?
Sponsor rencana kesehatan umumnya menggunakan potongan harga untuk membantu menurunkan premi, dan itu membantu Anda dan saya di bagian bawah rantai makanan Farmasi. Kemudian lagi, pembuat obat menaikkan harga jual mereka karena mereka mengantisipasi potongan harga dan diskon. Jadi tidak jelas apakah konsumen menang atau kalah dalam permainan rebate.
PBM pasti menang, bahkan jika mereka mengembalikan semua uang rabat kepada klien mereka. Itu karena, Desai memberi tahu kami, PBM umumnya bertahan pada pembayaran rabat cukup lama untuk mendapatkan keuntungan dari pembayaran bunga (alias "mengambang"). Cukup pintar, ya?
Cha-ching #2: Diskon
Karena PBM membeli obat-obatan dan persediaan dalam jumlah besar dari pembuat obat, mereka juga dapat menawar diskon pembelian di muka. Desai mengatakan diskon biasanya berkisar 5-10% dari daftar harga obat.
Apa yang kita dapatkan darinya?
Meskipun perusahaan induk PBM tetap memberikan diskon, Desai mengatakan, “Pelanggan mendapat manfaat tidak langsung ketika apotek PBM mengeluarkan biaya lebih rendah daripada apotek non-PBM.”
Cha-ching #3: Layanan
PBM membebankan berbagai biaya untuk berbagai aspek administrasi rencana kesehatan. “Secara umum mereka cenderung berada dalam satu atau dua digit rendah, tetapi Anda tidak akan menemukan materi sumber tentang itu karena klausul kerahasiaan dalam kontrak,” kata Desai.
Apa yang kita dapatkan darinya?
Menurut laporan yang dibuat oleh asosiasi perdagangan PCMA itu sendiri, PBM menghemat pembayar dan pasien rata-rata $941 per tahun karena konsesi harga yang mereka negosiasikan dan aktivitas lainnya. Lihat di bawah untuk penilaian apakah mereka melakukan lebih banyak manfaat daripada kerugian pada biaya obat.
Lebih Banyak Harga PBM Shenanigans
Dan inilah tiga "ember" lagi, yang akan memberi Anda gambaran mengapa banyak apoteker independen dan pendukung konsumen membenci PBM:
Cha-ching #4: Harga Spread
Terkadang PBM mengganti apotek dengan satu tarif untuk mengeluarkan obat, tetapi membebankan tarif yang lebih tinggi kepada sponsor rencana kesehatan, dan kemudian mengantongi selisihnya – atau “penyebarannya.”
Cha-ching #5: Pemompaan Rabat
PBM kadang-kadang ketahuan menyukai obat-obatan mahal di formularium, dengan imbalan pembayaran ekstra besar dari produsen obat.Orang Dalam Bisnis melaporkan tentang bagaimana AstraZeneca dan Medco Health — sekarang bagian dari Express Scripts — mencoba melakukan ini untuk obat refluks asam.
Cha-ching #6: “Cakar”
Di loket apotek, pasien membayar copay yang ditetapkan oleh PBM dan paket asuransi. Terkadang PBM “mencakar” sebagian dari pembayaran itu dan menyimpannya. Misalnya: PBM memberi tahu apoteker untuk meminta copay $35 untuk semprotan hidung, meskipun PBM kemudian akan menyimpan $28 dari pembayaran pasien itu dan apotek hanya akan mendapatkan $7.
Beberapa apoteker melihat praktik ini sebagai perampokan di jalan raya, tetapi PBM mempertahankannya sebagai bagian dari sistem yang mereka gunakan untuk “memantau jaringan apotek mereka,” menurut Desai. Cakar balik adalah penalti yang dibayarkan apotek kepada master PBM mereka karena tidak memenuhi standar kinerja tertentu – misalnya, ketika pelanggan mereka tidak mengisi ulang obat secara teratur.
Apakah PBM Lebih Baik Daripada Membahayakan?
Saya belum menemukan siapa pun yang dapat memberikan jawaban yang meyakinkan untuk pertanyaan itu, karena proses penetapan harga obat-obatan tersembunyi dan rumit. Tidak ada keraguan bahwa PBM mengurangi harga awal daftar obat yang dikenakan oleh produsen. Dan itu hal yang bagus.
Menambahkan semuanya, Desai mengatakan itu "sulit untuk menilai" apakah nilai yang mereka berikan sesuai dengan biaya yang mereka tetapkan. Jika seorang ahli seperti dia tidak dapat membuat penilaian, bagaimana kita semua bisa menyelesaikannya?
Saya, misalnya, yakin bahwa sistem itu memberi PBM terlalu banyak kekuatan dan keuntungan, dibuktikan dengan berbagai cara mereka menghasilkan uang tanpa benar-benar menghasilkan apa pun.
Ada cara untuk memperbaiki setidaknya sebagian dari apa yang rusak, dan kita harus menemukan cara untuk mereformasi sistem untuk memastikan PBM tidak menambah biaya obat dan lebih banyak merugikan daripada manfaatnya. Komunitas advokasi diabetes (dan di luarnya) dapat berperan dalam hal ini, dan kami akan segera mengeksplorasi ajakan untuk bertindak tersebut.
Nantikan kelanjutan kami#PBMsExposed cakupan.
