今日も、ハッシュタグを使用して、ここ「鉱山」で薬剤給付管理者（PBM）の取材を続けています。#PBMsExposed。この重要なトピックを掘り下げてくれたニューヨークの特派員ダン・フレシュラーに特に感謝します。
ダンフレシュラーによるPBMに関する信徒の入門書
メディアは最近、薬局給付管理者（PBM）にスポットライトを当てています。これは、ビッグファーマと多くの専門家が現在高騰している価格を非難している医薬品サプライチェーンの主要な仲介者です。 PBMは、糖尿病患者（PWD）の健康と銀行口座にとって非常に重要であるため、PBMが何をし、どのようにお金を稼ぐかを正確に理解する必要があります。
しかし、それは非常に難しい仕事です。ただし、退屈な詳細を含む昼寝を誘発する記事をくぐり抜ける忍耐力とスタミナがない限りです。正直に言ってください。次のチャートがわかりますか？できません：
糖尿病コミュニティの私たちのほとんどにとって、PBMとインスリン価格設定システムへの関与は「ブラックボックス」であり、内部の仕組みが不思議な複雑な機器のテクノタイプで使用される用語です。
幸いなことに、PBMボックスを開けて、それに光を当てることができる専門家を見つけました。ワシントンDCのコンサルティング会社AvalereHealthの副社長であるRujulDesaiは、CVSでのギグを含む、製薬業界で幅広い経験があります。医療法の慣行。
彼の助けを借りて、PBMがどこから来たのか、その利益の源泉、そして今日の非合理的で激怒する薬価設定システムでPBMが果たす役割について次の入門書をまとめました。
PBMとは誰で、何をしているのですか？
PBMにはさまざまな形とサイズがあります（「YPBMV」と考えてください– PBMは異なる場合があります）。最大のものは、Express Scripts、CVS Caremark、United HealthCareのOptumRxです。彼らは市場の約80％を支配し、1億8000万人のアメリカ人の薬を管理しています。それぞれの年間収益は150億ドルを超えています。 Argus、Prime Therapeutics、Citizens Rx、Cignaなどの他のPBMは、中小企業に重点を置いています。
それらはすべて処方薬計画を管理します。彼らのクライアントには、健康保険会社、他の企業、組合、州政府、管理されたメディケイド計画などが含まれます。 PBMは、とりわけ次のことを顧客に提供します。
- 通信販売薬局
- 独立した薬剤師のネットワーク
- 福利厚生プランの設計 – PBMは「処方集」を確立します。これは、保険プランで「優先」される薬剤を決定する非常に重要な分類であり、したがって、競合する薬剤よりも安価です。
- 薬物利用レビュー（DUR） –所定の基準に照らして処方、調剤、および使用に関する構造化された継続的なレビュー。 コストを抑え、臨床転帰を改善することを目的としています
消費者にとっての価値を評価するのが難しい理由の1つは、消費者が行う取引は機密情報であり、州や連邦の規制当局からも隠されているためです。しかし、ここに彼らが彼らの業界団体であるPCMAから達成すると思われることについての陽気で陽気な説明があります（一粒の塩でそれを取ってください）：
そのマーケティングで十分な塩？
PBMの歴史
PBMの進化は、本当に魅力的な話です。
それらは、保険金請求を処理するために1960年代後半に最初に登場しました。当時、より多くのアメリカ人が処方薬を服用し始め、保険会社はすべての事務処理に圧倒されていたため、PBMが支援に加わりました。 1980年代のビジネスブームの後、製薬会社は、医薬品サプライチェーンの多くを管理するために、90年代にPBMをまとめて購入し始めました。しかし、連邦取引委員会は、利害の対立を理由に、これらの取引を破棄しました。それが2000年代初頭に、空腹の薬局チェーンがPBMと合併し始めたとき、一部の支持者から同様の懸念を引き起こしました。
これらの謙虚な始まりから何年にもわたって、PBMは徐々に他の機能を追加し、今日存在する企業の巨人へと進化しました。
インスリン価格設定におけるPBMの役割は何ですか？
これらの組織は、インスリンメーカーが医薬品の初期価格または「定価」を設定した後、価格設定プロセスに飛び込みます。次に、PBMは製薬会社と交渉し、クライアント（健康保険のスポンサー）、薬局、その他の仲介業者、そして最終的にはあなたと私が実際に支払う金額を決定するのに役立ちます。
PBMはどのようにお金を稼ぐのですか？
Avalere HealthのDesaiは、PBMの利益中心を3つの「バケット」にまとめています。
*コインがバケツに落ちる音（「チャチン」）を想像してみてください。*
Cha-ching＃1：リベート
製薬会社は、自社の製品がPBMの処方集で優先されるステータスを与えられることを望んでいます。優位に立つために、メーカーは個々の薬を配置するための「リベート」、つまり多額のお金をPBMに提供します。フォーミュラリーインクルージョンのレースの勝者は、前もってPBMにリベートを支払います。
PBMが一定の割合のリベートを保持する場合もあれば、健康保険のスポンサーであるクライアントに100％を返す場合もあります。
私たちはそれから何を得るのですか？
健康保険のスポンサーは通常、保険料を下げるためにリベートを使用します。これは、製薬会社の食物連鎖の最下位にいるあなたと私を助けます。繰り返しになりますが、製薬会社は、リベートと割引を期待しているため、定価を引き上げます。したがって、消費者がリベートゲームで勝つか負けるかは明確ではありません。
PBMは、たとえすべてのリベート資金をクライアントに還元したとしても、間違いなく勝ちます。これは、Desaiによると、PBMは通常、利息の支払い（別名「フロート」）の恩恵を受けるのに十分な期間、リベートの支払いを継続するためです。かなり賢いですね
Cha-ching＃2：割引
PBMは製薬会社から大量の医薬品や消耗品を購入するため、事前購入割引を交渉する立場にもあります。デサイ氏によると、割引は通常、薬の定価の5〜10％の範囲です。
私たちはそれから何を得るのですか？
PBMの親会社は割引を維持していますが、Desai氏は、「PBM薬局が、非PBM薬局よりも低コストで調剤すると、顧客は間接的な利益を得ることができます」と述べています。
Cha-ching＃3：サービス
PBMは、健康保険管理のさまざまな側面に対して幅広い料金を請求します。 「一般的に言って、それらは1桁または下位2桁になる傾向がありますが、契約の守秘義務条項のため、そのソース資料は見つかりません」とDesai氏は言います。
私たちはそれから何を得るのですか？
PCMA業界団体自体が委託したレポートによると、PBMは、交渉する価格の譲歩やその他の活動により、支払者と患者を年間平均941ドル節約します。それらが薬剤費に害を及ぼすよりも良いことをするかどうかの評価については、以下を参照してください。
その他のPBM価格設定シェナニガン
そして、ここにさらに3つの「バケット」があります。これにより、多くの独立した薬剤師や消費者擁護者がPBMを嫌う理由がわかります。
チャチン＃4： スプレッド価格
PBMは、薬を調剤するために1つのレートで薬局に払い戻しを行うことがありますが、ヘルスプランのスポンサーに高いレートを請求し、差額、つまり「スプレッド」をポケットに入れます。
Cha-ching＃5：リベートポンピング
PBMは、製薬会社からの多額の支払いと引き換えに、処方薬リストで高価な薬を好むことが時々見られます。ビジネスインサイダー アストラゼネカとメドコヘルス（現在はエクスプレススクリプトの一部）が酸逆流症薬のためにこれをどのようにやってのけようとしたかについて報告しました。
チャチン＃6： 「「クローバック」
薬局のカウンターでは、患者はPBMと保険プランによって設定された自己負担を支払います。時々、PBMはその支払いの一部を「取り戻し」、それを保持します。例：PBMは薬剤師に、鼻スプレーで35ドルの自己負担を要求するように指示します。ただし、PBMは後でその患者の支払いの28ドルを保持し、薬局はわずか7ドルを受け取ります。
一部の薬剤師はこの慣行を高速道路の強盗と見なしていますが、Desaiによれば、PBMは「薬局ネットワークを監視する」ために使用するシステムの一部としてこれを擁護しています。クローバックとは、薬局がPBMマスターに、特定のパフォーマンス基準を測定しなかった場合に支払うペナルティです。たとえば、顧客が定期的に薬を補充しない場合などです。
PBMは害よりも良いことをしていますか？
薬の価格設定のプロセスは隠されていて複雑なので、その質問に説得力のある答えを与えることができる人をまだ見つけていません。 PBMがメーカーから請求される医薬品の初期定価を下げることは間違いありません。そしてそれは良いことです。
とはいえ、Desaiは、提供する価値が請求する料金に見合っているかどうかを「判断するのは難しい」と述べています。彼のような専門家が判断を下すことができない場合、私たちの残りの部分はどのようにそれを整理することになっていますか？
私は、このシステムがPBMにあまりにも多くの力と利益を与えていると確信しています。これは、実際には何も生み出さずにお金を稼ぐさまざまな方法からも明らかです。
壊れたものの少なくとも一部を修復する方法があります。PBMが薬剤費を増加させず、利益よりも害を及ぼすことがないように、システムを改革する方法を見つける必要があります。糖尿病アドボカシーコミュニティ（およびそれ以降）がこれに関与する可能性があります。これらの行動の呼びかけについては、間もなく調査します。
今後ともよろしくお願いいたします。#PBMsExposed カバレッジ。
